Home | Contact | Inloggen

Aanmeldingsformulier lidmaatschap Dutch Spine Society


 

Aanmeldingsformulier lidmaatschap DSS
Man / vrouw *

Kies s.v.p. een van de twee opties.
Titel
Naam en voorletters *
Vul s.v.p. uw naam en voorletters in.
Straat en huisnummer *
Vul s.v.p. uw straat en huisnummer in.
Postcode *
Vul s.v.p. uw postcode in.
Plaats *
Vul s.v.p. uw woonplaats in.
Specialisme *
Vul s.v.p. uw specialisme in.
BIG-nummer *
Vul s.v.p. uw BIG-registratienummer in. U kunt uitsluitend cijfers invullen.
Specialist of assistent *

Maak s.v.p. een keuze uit de twee opties.
Ziekenhuis, naam *
Vul s.v.p. de naam in van het ziekenhuis waaraan u verbonden bent.
Ziekenhuis, adres *
Vul s.v.p. het adres in van het ziekenhuis waaraan u verbonden bent.
Ziekenhuis, postcode en plaats *
Vul s.v.p. postcode en plaats in van het ziekenhuis waaraan u verbonden bent.
Telefoon werk *
Vul s.v.p. het telefoonnummer in waarop u bereikbaar bent op uw werk. U kunt uitsluitend cijfers invullen.
Telefoon privé *
Vul s.v.p. uw privé telefoonnummer in. U kunt uitsluitend cijfers invullen.
Fax
Vul s.v.p. uw faxnummer in. U kunt uitsluitend cijfers invullen.
E-mail *
U heeft geen geldig e-mailadres ingevoerd.
Referentie 1 *
Vul s.v.p. een referentie in.
Referentie 2 *
Vul s.v.p. een referentie in.
Bijlage: Curriculum Vitae *
U heeft geen bijlage toegevoegd.
Bijlage: Lijst van publicaties en voordrachten *
U heeft geen bijlage toegevoegd.
Bijlage: 1e Schriftelijke aanbeveling regulier lid DSS *
U heeft geen bijlage toegevoegd.
Bijlage: 2e Schriftelijke aanbeveling regulier lid DSS *
U heeft geen bijlage toegevoegd.
Eventuele opmerkingen of bijzonderheden
Bank-/girorekeningnummer *
Vul s.v.p. uw bank- of girorekeningnummer in. U kunt uitsluitend cijfers invullen.
Accoord automatische incasso *

Kies s.v.p. een van de twee opties.

© Dutch Spine Society 2011